În România, despre bătrâni se vorbește doar atunci când se socotește că pensiile pot fi instrument de mită electorală. În rest, suportul social aproape că nu există, cel medical este el însuși suferind, iar geriatria este considerată un lux. Doar trei universități din țară studiază acest domeniu. Valer Donca este medic primar în geriatrie și medicină internă, președinte al Comisiei de Specialitate Geriatrie a Ministerului Sănătății, șef la Disciplina geriatrie a UMF „Iuliu Hațieganu” din Cluj-Napoca. În interviul acordat revistei Sinteza, Valer Donca semnalează paradoxul ca, într-o lume cu tot mai mulți bătrâni, să existe tot mai puțină grijă față de ei. Iar România este chiar la coada clasamentelor privind investiția în bătrânețe.
Dacă aproape jumătate din bătrânii din Uniunea Europeană acuză dificultăţi în realizarea cel puţin a uneia dintre activităţile de îngrijire personală sau de întreţinere a locuinţei, 40% recunosc lipsa suportului social în aceste activităţi, dar numai 15% raportează existenţa suportului social, în România 5%! Și dezvoltarea reţelei medicale de geriatrie este extrem de redusă. 86,5% din populația 65-74 de ani și 91,8% din populația de peste 75 de ani a necesitat servicii de asistență medicală. În Europa, 4% dintre bătrâni locuiesc în astfel de instituţii, proporţia variază de la 8% în Luxemburg, până la sub 1% în România şi Bulgaria. „Dar, din păcate, în România, instituţionalizarea bătrânilor este un subiect tabu”, spune medicul geriatru Valer Donca.
Anul acesta a fost unul nefast pentru vârstnicii din toată lumea. Pandemia i-a amenințat în primul rând pe ei. Dar cum vi se pare că a fost gestionată problema la noi, în România?
La noi în ţară, 20% dintre bătrâni au simptome sugestive pentru depresie. Iar depresia are atât consecințe fizice, cât și psihice, care pot agrava suplimentar starea de sănătate a bătrânilor, cu crearea unui cerc vicios, putând fi principala cauză de instalare a sindromului de fragilitate, la rândul lui cauză importantă de pierdere a independenţei funcţionale. În contextul epidemiologic actual, distanţarea fizică de familie şi prieteni, asociată conştientizării marcate a riscului crescut de îmbolnăvire şi deces, în particular la acest segment populaţional (mortalitatea la persoanele de peste 80 de ani este de cinci ori mai mare decât media generală), reprezintă factori suplimentari de distanţare socială şi singurătate.
Bătrânețea este adesea considerată ca un timp de odihnă, de reflecție și de oportunități, de a face lucruri care au fost amânate în timp, datorită îndatoririlor familiale şi profesionale. Din păcate, procesul de îmbătrânire nu este întotdeauna atât de idilic. Evenimentele de la sfârșitul vieții, cum ar fi bolile cronice și debilitante, afectarea senzorială şi locomotorie, resursele financiare limitate, pierderea prietenilor și a persoanelor dragi, cresc riscul de distanţare socială, putând astfel influența starea de bine emoțională a unui bătrân. Consecinţa este apariţia de emoții negative, cum ar fi tristețea, anxietatea, singurătatea și stima de sine scăzută, care accentuează retragerea socială, cu apariţia apatiei, şi, în final, a depresiei.
Vă ocupați cu un domeniu al medicinei destul de marginalizat în România. Paradoxal, deși avem o populație îmbătrânită, pare că nu acordăm importanța necesară acestui segment de vârstă.
În anul 2018, pentru prima dată în istorie, numărul persoanelor trecute de 65 ani l-a depășit pe cel al copiilor de sub 5 ani. Între 2019 și 2050 numărul persoanelor de peste 65 de ani se va dubla, ajungând la 1,5 miliarde. La nivel global, în 2019, proporția celor trecuți de 65 de ani era de 9% (în Europa – 18%), estimându se că va ajunge la 12% în 2030 (în Europa – 22%) și 16% în 2050 (în Europa – 29,5%). Numărul persoanelor trecute de 80 de ani crește chiar mai repede decât al celor de peste 65 de ani; în 1990 erau 54 de milioane, pentru ca până în 2019 numărul ajun-gând să se tripleze (143 de milioane) (40% dintre aceștia sunt în Europa și America de Nord), estimându-se că va ajunge la peste 426 de milioane în 2050. Se preconizează că, în 2050, populația rezidentă a României va fi de 16,3 milioane. Această regresie demografică se asociază cu un fenomen de îmbătrânire demografică, ponderea populației de peste 65 de ani crescând de la 16,2% în 2012 la 17,2% în 2015, asemănătoare cu cea din Europa, ceea ce ne poate face să credem că în anul 2050 o treime din populația României va fi de peste 65 de ani.
În ce priveşte atenţia acordată acestui segment populaţional, aceasta are două componente: cel medical şi cel social.
Din punct de vedere medical, bătrânii au fost mult timp neglijați ca destinatari direcţi ai politicilor de promovare a serviciilor de sănătate. Nevoia de a promova sănătatea în rândul acestora a fost evidențiată pentru prima dată în anii ’90, pentru ca, în 2016, Societăţile Americane de Cardiologie şi Geriatrie să recunoască, spre exemplu, lacunele în îngrijirea bătrânilor cu boli cardiovasculare și să recomande intensificarea eforturilor de recrutare în studiile clinice a bătrânilor cu morbidități multiple, deficite funcționale și cognitive, fragili, inclusiv a celor instituționalizați, iar în ce privește rezultatul cercetărilor acesta să evalueze și impactul manoperelor diagnostice și terapeutice asupra calității vieții, a capacității funcționale, activitățile de bază de zi cu zi, activităţile complexe de zi cu zi, a celei cognitive și a păstrării independenței.
Din punct de vedere al suportului social, trebuie subliniat faptul că îmbătrânirea se caracterizează prin scăderea capacităților fizice și mentale, care asociată bolilor cronice, pe termen lung duce la pierderea capacității funcționale; efectele pot fi atenuate de disponibilitatea resurselor personale, familiale și sociale, de calitatea condițiilor ambientale și de existența serviciilor de asistență medico-socială. Aproape jumătate din bătrânii din Uniunea Europeană acuză dificultăţi în realizarea cel puţin a uneia dintre activităţile de îngrijire personală sau de întreţinere a locuinței. Aici lucrurile sunt interesante: 40% recunosc lipsa suportului social în aceste activităţi, dar numai 15% raportează existenţa suportului social (în România 5%).
Cu toate că menţinerea independenţei şi a traiului în propria locuinţă reprezintă un deziderat al tuturor bătrânilor, existenţa instituţiilor de îngrijire cronică, cu personal medical calificat în îngrijirea geriatrică şi suport financiar important (geriatria este o specialitate scumpă) poate fi o soluţie pentru bătrânii cu dependenţă funcţională. În Europa, 4% dintre bătrâni locuiesc în astfel de instituţii (proporţia variază de la 8% în Luxemburg, până la sub 1% în România şi Bulgaria). Dar din păcate în România, instituţionalizarea bătrânilor este un subiect tabu.
Care este locul geriatriei în cadrul sistemului și ce finanțare are?
Geriatria este recunoscută ca specialitate medicală în România de aproape 30 de ani. Cu toate acestea, dezvoltarea reţelei medicale de geriatrie este extrem de redusă. La nivel naţional sunt, conform Societăţii Europene de Medicină Geriatrică, un număr de 993 de paturi (şi 71 în sistem privat), dintr-un total de aproape 125.000 de paturi, adică aproximativ 0,8%, în condiţiile în care peste 17% din populaţie este de peste 65 de ani; în anul 2017, 86,5% din populația 65-74 de ani și 91,8% din populația de peste 75 de ani a necesitat servicii de asistență medicală.
În ce priveşte susţinerea sistemului medical geriatric, aici lucrurile trebuie dihotomizate. Este vorba, pe de o parte, de resursa financiară şi, pe de altă parte, de resursa umană.
În România există două sisteme de finanțare a serviciilor medicale în regim de spitalizare continuă: finanțarea bazată pe tarif pe caz ponderat (pentru bolnavii acuți) și respectiv cea bazată pe tarif pe zi de spitalizare (pentru bolnavii cronici). Finanțarea secțiilor de geriatrie se face prin al doilea sistem, și asta din necunoașterea sau ignorarea definiției medicinii geriatrice, definiție elaborată de Societatea Europeană de Medicină Geriatrică încă din 2008: geriatria este specialitatea medicală care se ocupă de suferințele organice, mentale, funcționale și sociale, din îngrijirea acută, cronică, preventivă, de recuperare și terminală a bătrânilor.
Dacă e să vorbim în cifre, finanțarea unei internări este undeva în jurul a 1.800 de lei, iar a unui consult în ambulator în jur de 45 lei. Suficient? Insuficient? Organizaţia Mondială a Sănătăţii are o formulă pentru guverne, care le ajută să decidă ce tratamente medicale sunt rentabile (cinic, nu?). Astfel, se împarte produsul intern brut al naţiunii pe cap de locuitor, iar OMS sugerează că sunt rentabile, deci pot fi acoperite de către stat, tratamentele care costă ceva mai puţin decât triplul acestei cifre pentru fiecare an de sănătate pe care îl oferă (și iată că viața unui om valorează diferit funcție de țară). Dar medicina nu e matematică. Aici, doi plus doi nu fac niciodată patru. Viața unui om e neprețuită. Se spune că moartea a o mie de oameni e statistică; a unui singur om e tragedie!
Legat de resursa umană, şi aici lucrurile trebuie analizate distinct. Pe de o parte este vorba de normativul de personal, care din păcate este similar cu cel din alte secţii medicale; în ce priveşte remunerarea personalului medical din secţiile de geriatrie, s-a schimbat în ultimul timp, chiar dacă nu suficient, ajungând să fie similară cu cea a personalului din alte secţii medicale (până în urmă cu 2 ani, veniturile personalului din secţiile de geriatrie erau cu 15% mai mici decât a personalului din alte secţii medicale).
Dar ambele aspecte, financiare şi umane, trebuie analizate din perspectiva specificului secţiilor de geriatrie şi, astfel, trebuie să recunoaştem că mai este mult de făcut. Pacientul geriatric, conform definiţiei, este un pacient cu morbidităţi multiple, cu limitare importantă a capacităţii funcţionale, dependent în multe din activităţile de bază de zi cu zi (hrănire, igienă personală, mobilizare…) şi care, drept urmare, necesită, pe lângă îngrijirea medicală, o susţinere cvasipermanentă în desfăşurarea acestor activităţi.
Puteți să ne faceți o comparație a sistemului nostru cu cele din Occident?
Aici trebuie discutate două probleme. Pe de o parte este vorba despre pregătirea universitară şi postuniversitară în geriatrie, şi pe de altă parte, despre practica geriatrică în sine.
Necesitatea dezvoltării medicinii geriatrice a fost subliniată încă din 2002, când la Conferința „Ageing and Health in Europe” organizată de Societatea Europeană de Medicină Geriatrică, unde s-a subliniat faptul că îngrijirea și bunăstarea bătrânilor din Europa vor fi la cele mai ridicate standarde dacă medicina geriatrică va fi promovată ca o componentă importantă a îngrijirii integrate, medicale și sociale, că fiecare spital din Uniunea Europeană ar trebui să aibă o secție de medicină geriatrică deservită de o echipă geriatrică şi că fiecare facultate de medicină din Europa ar trebui să aibă un departament academic de medicină geriatrică care să ofere leadership în pregătirea și cercetarea universitară și postuniversitară în această specialitate.
Geriatria nu este uniform dezvoltată la nivel mondial. Nici măcar la nivel european. Geriatria este recunoscută ca specialitate medicală în 17 din 31 de țări europene, ca subspecialitate în 10, iar în două țări este recunoscută sub ambele forme. Doar cinci țări (Cipru, Estonia, Grecia, Portugalia și Slovenia) nu au această specialitate în nomenclatorul de specialități recunoscute. În Marea Britanie este specialitatea medicală cu cei mai mulți medici primari. În Belgia există în fiecare spital o secție de geriatrie. În Danemarca, unde la toate facultățile de medicină există o disciplina de geriatrie (ca de fapt și în Franța, Italia, Suedia, Ungaria), sunt cei mai mulți geriatri raportați la numărul de locuitori (1,3 la 1.000 de locuitori).
În România, doar trei dintre universităţile de medicină au în curriculum Geriatria, cu existenţa unei discipline de Geriatrie; este vorba despre Bucureşti, Iaşi şi Cluj-Napoca.
În ce priveşte numărul de medici, conform Societăţii Europene de Medicină Geriatrică, în România sunt 164 de geriatri (şi 51 în sistem privat) (0,02 la 1.000 de bătrâni; pentru comparaţie sunt 2,6 medici în general la 1.000 locuitori).
Există „urme” lăsate de epoca comunistă, de lipsurile și uzura de atunci în trupurile generațiilor vârstnice? Se poate spune că suntem mai bolnavi decât restul lumii?
Legat temporal de epoca comunistă, şi nu neapărat direct, fenomenul fiind universal, deşi în România ne-am confruntat şi cu Decretul nr. 770 din 1966, care a dus şi el la o creştere importantă a natalităţii, chiar dacă numai pe termen scurt, este îmbătrânirea aşa-numiţilor Baby Boomers (persoane născute între 1946 şi 1964). Așa că nu știu dacă suntem mai bolnavi, dar cert este că suntem mult mai mulți bolnavi. Un alt efect al acestui fenomen este creșterea raportului de dependență a bătrânilor (bătrâni raportați la populația activă). La nivel european, acest raport a fost de 20% în 1990, a ajuns la 30% în 2018, şi se preconizează a fi de 50% în 2050 (pentru România valorile sunt de 15%, 30% şi respectiv 55%). Acesta, pe lângă efortul economic de susținere a populației îmbătrânite se va asocia și cu o încărcare suplimentară a serviciilor de asistență medicală, în condițiile în care majoritatea acestor servicii se adresează acestui grup populațional.
Care sunt noile descoperiri în geriatrie pe care le puteți aplica și aici?
Spectrul schimbat al morbidităților, interacțiunea complexă a factorilor biologici și nonbiologici, îmbătrânirea populației și variabilitatea interindividuală a priorităților legate de sănătate conferă îngrijirii medicale care este centrată în primul rând pe boală, în cel mai bun caz un caracter învechit, și în cel mai rău caz, dăunător. Accentul principal pe boală, având în vedere nevoile de sănătate schimbate ale pacienților, duce în mod inerent la subtratare, supratratare sau chiar tratare greșită. Medicina geriatrică depășește medicina de organ și oferă îngrijiri suplimentare în echipe multidisciplinare. Obiectivul său principal este de a optimiza starea funcțională a bătrânilor și de a îmbunătăți calitatea vieții și independența lor. Caracteristicile îngrijirii medicale de calitate sunt definite ca fiind efectuate în timp util, sigure, eficiente, echitabile și centrate pe pacient. În 2017 a fost lansat conceptul de 5M Geriatric: Mind (menținerea activității psihice, managementul demențelor, prevenirea și tratamentul delirului, evaluarea și tratamentul depresiei); Mobility (menținerea capacității de a merge și/sau de a menține echilibrul, prevenirea căderilor și a altor tipuri de traumatisme); Medications (evitarea polipragmaziei și creșterea conștientizării efectelor nocive ale medicamentelor); Multicomplexity (ajutor în managerierea multiplelor comorbidități, evaluarea condițiilor de viață atunci când acestea sunt afectate de vârstă, sănătate, condiții sociale); Matters Most to Me (coordonarea planificării strategice a îngrijirilor medicale, gestionarea obiectivelor de îngrijire, asigurarea că rezultatele, obiectivele și preferințele de îngrijire ale fiecărui individ în parte sunt reflectate în planul de tratament). Asumarea responsabilității pentru medicina centrată pe pacient și luarea deciziilor din această perspectivă este una dintre pietrele de temelie ale practicii medicale geriatrice, una dintre componentele conceptului 5M geriatric, „Matters Most to Me”, subliniind importanța pacientului în centrul actului de îngrijire în geriatrie. Și asta încercăm să facem și noi: să creăm echipe (de câțiva ani, geriatria se studiază și la Facultatea de asistenți medicali, la cea de Balneo-fizi-kinetoterapie, și respectiv de Nutriție și dietetică) și să promovăm medicina care are în prim plan pacientul, cu toate nevoile lui, atât medicale, cât și funcţionale.
Ca regulă, bătrânii noștri abia dacă au bani pentru aspirină. Este costisitoare lupta cu bătrânețea?
Statutul social și economico-financiar au o repercusiune directă asupra bunăstării fizice și mentale ale bătrânilor. Ele influențează capacitatea acestora de a se conforma sfaturilor medicale, regim alimentar, cumpărare medicamente și posibilitatea solicitării de servicii medicale, atât în medicina primară, cât şi a serviciului de urgență. Este de o importanță vitală ca profesioniștii din domeniul sănătății, şi nu numai, să fie conștienți de situația socială și economică a bătrânilor, și de structurile de suport, pentru a-și adapta cel mai bine sfaturile și sprijinul, în condițiile în care, în România, rata riscului de sărăcie la persoanele de peste 65 ani este de 33,9%, dublă faţă de cea din Uniunea Europeană.
Există o accelerare a îmbătrânirii care are ca substrat „depășirea morală” a vechilor generații în contextul avalanșei de tehnologie? Se resimte mai tare „îmbătrânirea” pe acest fundal?
Viața de azi e din ce în ce mai tehnologizată. Cu toate ca tehnologia este practic omniprezentă, de la plata facturilor, la stațiile de autobuz, la plata parcărilor și în curând plata în magazine, pentru bătrâni, motivația de adaptare la noile condiții, chiar dacă în creștere, este totuși redusă. Un studiu efectuat în Statele Unite ale Americii a arătat că de la un procent de 18% de deținători de telefoane mobile de peste 65 ani în 2013, acesta a crescut la 42% în 2016; sigur, datele variază funcție de grupa de vârstă, pregătire profesională și venituri. În Europa, 45% dintre persoanele de peste 65 ani folosesc internetul cel puţin odată pe săptămână, dar 87% din cei de peste 75 ani nu au folosit niciodată internetul (Eurostat, 2018). În România, numai 13%.
Datorită declinului senzorial (văz, auz…), a celui cognitiv, a modificărilor artrozice ale mâinii, capacitatea de învățare a utilizării dispozitivelor electronice, ca și utilizarea lor efectivă, ajung să fie o adevărată provocare pentru bătrâni.
În condițiile epidemiologice actuale promovarea utilizării dispozitivelor inteligente poate reprezenta o soluție pentru respectarea distanțării fizice, dar cu păstrarea legăturilor sociale.
Se practică o colaborare între cercetarea din psihologie și geriatrie? De ce îmbătrânesc oamenii?
Odată cu înaintarea în vârstă, experimentăm interes și preocupare pentru situații noi și diferite. Acomodarea cu viața postpensionare, cu problemele de sănătate, scăderea anturajului, inclusiv prin pierderea celor apropiați sau schimbarea domiciliului, lipsa veniturilor obișnuite, pot avea efecte. Bătrânețea este o perioadă în care evaluarea psihologică și obținerea unui sprijin psihologic adecvat este extrem de importantă pentru bunăstare, datorită acestor provocări complexe cu care se confruntă persoanele în vârstă.
Tipurile de probleme cu care se confruntă acest grup populațional (afectare cognitivă, depresie, anxietate, tulburări ale somnului) au trăsături destul de distincte și de multe ori mai complexe decât ale adulților mai tineri și ridică multe provocări noi – atât în evaluare, cât și în tratament. Spre exemplu, un psiholog fără calificare sau experiență în evaluarea bătrânilor poate asocia modificările memoriei sau comportamentului asociate depresiei unei forme incipiente de demență, vârsta pacientului putând, conștient sau nu, să sugereze un astfel de diagnostic.
Bătrânețea este etapa caracterizată de antagonismul integrității ego-ului în raport cu deznădejdea. Efortul în această etapă este de a accepta viața ca fiind importantă. Bătrânii care ating integritatea ego-ului privesc înapoi cu satisfacție și unicitatea și durata vieții, și implicit a morții. Moartea este văzută ca o parte a vieții. Dacă această etapă nu este manageriată corespunzător, persoana se află într-o stare de deznădejde, de disperare, cu apariția sentimentelor de regret, amărăciune, de furie, depresie, inadecvare, eșec și frică de moarte.
Cum ar fi ideal să ne îngrijim la bătrânețe? Există multe teorii, dar care este părerea dvs privind vârsta?
Îmbătrânirea este inerentă tuturor organismelor vii şi, ca urmare, trebuie să ne pregătim pentru bătrâneţe. Poate cel mai indicat sfat ar fi cel formulat de Jurgen Riemann: „Trăim prea ancoraţi în prezent, fără să ne gândim la viitor. Drept urmare, formula cea mai simplă de pregătire pentru bătrâneţe sună astfel: să începem să ne gândim din timp la ea, să ne facem planuri, pentru a nu ne afla într-o bună zi în faţa disperării şi a golului, fără a şti ce să facem”.
Pe de altă parte trebuie să ne adaptăm la toate limitările impuse de reducerea capacităţilor funcţionale; iar aici, modelul propus de Paul Baltes, „selecție optimizată cu compensare”, este esenţial; selecția reprezintă prioritizarea activităților fiecărui individ în parte la cele mai importante sau convenabile, și ajustarea așteptărilor; optimizarea se referă la maximizarea performanțelor activităților alese prin exercițiu repetat și sistematic, și prin adaptarea condițiilor la capacitatea persoanei respective; compensarea înseamnă utilizarea de strategii care compensează pierderile funcționale legate de îmbătrânire. Este cunoscut exemplul pianistului Arthur Rubinstein, care s-a folosit de acest model la sfârșitul carierei sale; el a ales un număr de piese pe care le repeta sistematic, iar înaintea unei bucăți muzicale allegro, încetinea ritmul, pentru a da ulterior ascultătorilor senzația de viteză.
Există în spațiul public și-n folclor tot felul de leacuri miraculoase. Cum ar trebui protejați vârstnicii de informațiile false și chiar periculoase? Există vreun program de informare pentru sănătatea vârstei a treia?
Vârsta biologică și vârsta cronologică nu sunt aceleași. Nir Barzilai, geriatru, spune: „A te întreba la ce vârstă să începi să consulți un geriatru nu este întrebarea corectă. Corect ar fi să ne întrebăm: Ce condiții medicale am? Sunt mobil? Încep să devin fragil? Pierd în greutate sau nu mai merg bine? Pot face cumpărături? Pot ajunge în apartamentul meu? Pot trăi singur?” Adevărul este însă undeva la mijloc (aurea mediocritas), deoarece identificarea precoce a afectărilor funcționale și adoptarea de măsuri corectoare sau compensatoare este extrem de importantă.
De la începutul vremurilor, Epopeea lui Ghilgames, povestea lui Tithonus sau căutarea izvorului tinereții veșnice, mituri legate de îmbătrânire sau preocupări legate de evitarea morții sau acceptarea ei, au însoțit istoria evoluției umane. Dar îmbătrânirea este un proces inexorabil și, de aceea, singura recomandare este să încercăm să îmbătrânim frumos, ceea ce înseamnă nu absența bolii, ci păstrarea capacității funcționale fizice și mentale, și a motivației de a trăi.
Trăind printre vârstnici, v-a afectat acest lucru? Sunt zile în care vă simțiți bătrân?
Dacă luăm ad litteram sensul verbului „a afecta”, aş zice că nu. Dacă însă îl interpretez într-o formă mai largă, mai convenabilă, recunosc că da. Un vechi proverb românesc spune că „Cine nu are bătrâni să-şi cumpere”. Este foarte adevărat. Bătrânii sunt persoane mature, cu experienţă de viaţă, care pot deveni foarte uşor modele de viaţă, tocmai prin prisma experienţelor anterioare. Bătrânii privesc totul cu calm, ştiu să cântărească fiecare decizie pe care urmează să o ia şi, totodată, transmit tinerilor din jurul lor sfaturile cele mai bune. În Iliada se spune „mai multă nevoie am avea de zece Nestori decât de un Aiax”, adică de zece înţelepţi care ar putea salva Troia, decât de un mare combatant. Andrei Pleșu, la împlinirea vârstei de 70 ani, recunoștea că bătrânii pe care i-a întâlnit în tinerețe reprezintă reperele și șansa reușitei sale profesionale.
Vă e teamă de bătrânețe, ar trebui să ne fie teamă de ea?
Toată lumea vrea să trăiască mult, dar nimeni nu vrea să fie bătrân, spunea Jonathan Swift. Şi nu, nu mi-e frică. Îmi place să spun că trebuie să fim recunoscători că ajungem să fim bătrâni. Altfel am fi murit de tineri.
